![かゆみセルフチェック票 [お名前をご記入ください]](images/print_name.gif)
かゆみの出る部位について
顔
首
胸
腹
デリケート
ゾーン
ゾーン
目（目のまわり）
鼻
口
頭
左腕
おしり
左手
左足
(膝上)
(膝上)
左足
(膝下)
(膝下)
全身
背中
右腕
腰
右手
右足
(膝上)
(膝上)
右足
(膝下)
(膝下)
かゆみの程度について
ほとんどかゆみを感じない
0点
ほとんどかゆみを感じない
0点
※0〜4点まであり、点数が高いほど、かゆみが強いことを表します。
かゆみが出始めた時期
2013 年 1月 頃から
かゆみの出るシーン
以下からはご記入ください。
